زهير بن جمعه الغزال
*ما معنى الصداع؟
_في اللغة مأخوذ من الصَّدْع و هو شقُّ الشيء الصلب كالزجاج و الحائط وغيره إلى نصفين.
*الآلية الإمراضية:*
● شد أو إزاحة أو التهاب أو تشنج أوعية أو تمزيق البنى الحساسة للألم.
● داخل القحف
الجيوب الوريدية
الشريان السحائي الأوسط
والأمامي
الأم الجافية عند قاعدة الجمجمة
الأعصاب الخامس والتاسع
والعاشر.
القسم الداني من الشريان السباتي الباطن وفروعه عند حلقة ويللس
المادة الرمادية حول المسال المخي في جذع الدماغ
النواة الحسية في المهاد .
●خارج القحف:
سمحاق الجمجمة
الجلد والنسيج تحت الجلد
العضلات
الشرايين
العصبان الرقبيان الثاني
والثالث
العينان والأذنان
الجيوب والبلعوم الفموي
والغشاء المخاطي للتجويف الأنفي.
*نقاط هامة في القصة السريرية:*
●الصداع الحاد:
الصداع الأسوأ في الحياة: نزف تحت العنكبوت
صداع منتشر وصلابة نقرة
وحرارة:التهاب سحايا.
ألم متركز حول العين: زرق حاد.
●الصداع تحت الحاد: (أسابيع إلى شهور) قد يخفي وراءه اضطراباً خطيراً خاصة عند المسنين ويجب البحث عن:
رض على الرأس: النزف أو متلازمة ما بعد الارتجاج
تعب وحمى وصلابة نقرة: التهاب سحايا تحت حاد
شذوذات عصبية ونقص وزن: أورام الدماغ
أعراض التهاب أوعية خاصة التهاب الشرايين ذو الخلايا العرطلة
●الصداع المزمن:
من الهام في الصداع المزمن أن نسأل فيما إذا كانت هجمة الصداع الحالية مشابهة لسابقاتها أم لا
●العوامل المحرضة:
الكحول:صداع عنقودي
مانعات الحمل الفموية: الشقيقة
السعال:الصداع الناجم عن آفات الحفرة الخلفية أو صداع السعال.
●الأعراض البادرية والنسمة: (مثل الاضطرابات البصرية)
غالباً تحدث في الشقيقة.
قد تحدث عند مرضى الاختلاج الذين يحضرون بصداع ما بعد النوبة
●صفات الألم:
نابض:شقيقة
شاد:الصداع التوتري
كليل وثابت:ارتفاع داخل القحف.
حاد وقصير جداً: ألم الأعصاب.
●توضع الألم:
أحادي الجانب:عنقودي
وبعض هجمات الشقيقة
ثنائي الجانب:توتري ومعظم هجمات الشقيقة.
عيني أو خلف العين:زرق حاد أو التهاب قزحية حاد
حول الأنف:الجيوب الأنفية
والبنى المجاورة.
يشبه عُصابة حول الرأس أو قفوي:توتري
●الأعراض المرفقة:
نقص وزن:سرطان أو التهاب الشرايين ذو الخلايا العرطلة أو الاكتئاب.
حمى وعرواءات:انتان جهازي أو التهاب سحايا.
الزلة والأعراض القلبية الأخرى:خراج ناجم عن التهاب شغاف القلب.
اضطرابات بصرية:المشاكل العينية أو الشقيقة،أوآفة تصيب العصب أوالسبيل البصري.
الخوف من الضياء:الشقيقة
والتهاب السحايا والنزف تحت العنكبوتي.
الألم العضلي:الصداع التوتري والمتلازمات الفيروسية
والتهاب الشرايين ذوالخلايا العرطلة.
دماع واحتقان أنف في نفس الجهة:عنقودي
فقد عابر للوعي:الشقيقة
غثيان وإقياء:الشقيقة وما بعد الرض والآفات الكتلية
●الحالات المخففة للألم:
الشقيقة:الظلام والنوم
والإقياء والضغط على الشريان الصدغي في الجهة الموافقة.يقل تواتر الهجمات في الحمل.
بعد البزل القطني يتحسن بالاستلقاء.
الناجم عن آفة كتلية يتحسن بالوقوف.
●الحالات التي تزيد الصداع:
التغيير السريع لوضعية الرأس:في الآفات الكتلية
والشقيقة.
الغضب والتهيّج:الشقيقة
والتوتري.
الانحناء للأمام والعطاس
وتنظيف الأنف:التهاب الجيوب
الوقوف(ويغيب تقريباً بالاستلقاء) في انخفاض ضغط CSF بعد البزل أو الرض أو التسرب العفوي.
الفحص السريري العام: إلزامي:لأن الصداع عرض غير نوعي ويمكن أن يرافق الكثير من العلل الجهازية
العلامات الحيوية:
●الحرارة:الحالات الإنتانية داخل وخارج الجملة العصبية المركزية.
●النبض:يتسرع في التوتر والقلق وألم الشديد،وعند ترافقه مع التعرق فهو مميز لورم القواتم.
●التوتر الشرياني:الارتفاع الحاد كما في ورم القواتم
الارتفاع المزمن الشديد كما في الاعتلال الدماغي يرتفع بعد النزف تحت العنكبوت.
●التنفس:فرط الكربون في الدم يرفع التوتر داخل القحف
الفحص العام:
●نقص الوزن:
سرطان أو إنتان مزمن أو التهاب الشرايين ذو الخلايا العرطلة.
●الجلد:
التهاب نسيج خلوي موضع في الوجه أو الجمجمة قد يكون مصدر لخراج الدماغ أو خثار الجيوب.
الطفح الجلدي المميز لالتهاب السحايا بالنسيريات السحائية
بقع القهوة بحليب في الورام العصبي الليفي تترافق مع أورام داخل القحف.
الوعاؤوم الجلدي قد يترافق مع التشوهات الشريانية الوريدية وقد يترافق مع صداع حاد أومزمن.
●الفورة والوجه والرأس
مضض الفروة مميز للشقيقة
والتهاب الشرايين ذو الخلايا العرطلة.
مضض أو إحمرار أوعقد فوق الشريان الصدغي تقترح التهاب الشرايين ذو الخلايا العرطلة.
مضض الجمجمة مع الصداع الضعيف في الداء باجيت أو الورم النقوي أو النقائل السرطانية.
قرع السن قد يظهر وجود مشكلة فيه.
المضض فوق الجيوب في التهاب الجيوب.
احتقان الملتحمة والدماع
ومتلازمة هورنر في نفس جهة الصداع في الصداع العنقودي.
●الرقبة:
تشنج عضلات الرقبة في الصداع التوتري والشقيقة
وأذيات العمود الرقبي
والتهاب المفاصل الرقبية
العلامات السحائية:إيجابية عند وجود صلابة في العطف الأمامي الخلفي بشكل رئيسي أو عند ظهور الألم بالعطف أو إذا عطفت الركبة (برودزينسكي).
الفحص العصبي:
●الحالة العقلية:
قد يظهر بعض التخليط عند المرضى بعد الرض الحاد
وكذلك في النزف تحت العنكبوت،أوقد نجد عته خاصة في أورام الفص الجبهي.
●الأعصاب القحفية:
وذمة الحليمة في ارتفاع التوتر داخل القحف بسبب الأورام أو الورم الدماغي الكاذب أو اعتلال الدماغ بفرط التوتر الشرياني.
العمى الربعي في أورام النخامة و الورم القحفي البلعومي.
شلل العصب الثالث مع توسع الحدقة في أم دم الشريان الوصالي.
إصابة العصب السادس فقط قد تكون علامة توضع كاذب وتدل على ارتفاع التوتر داخل القحف.
●الحركة:
أية علامة بؤرية أو رنح المشية في الآفات الكتلية ضمن القحف.
الأسباب الشائعة للصداع:
●الحاد
التهاب السحايا أو الدماغ
النزف تحت العنكبوت.
الاضطرابات العينية:الزرق
والتهاب القزحية الحاد
●تحت الحاد
التهاب الشرايين ذو الخلايا العرطلة.
كتلة داخل القحف(ورم،نزف تحت الجافية،خراج).
●المزمن:
الصداع التوتري.
الشقيقة.
الصداع العنقودي.
مشاكل في العمود الرقبي.
التهاب الجيوب.
مشاكل الأسنان.
إحصائياً
%
الثانوي
%
البدئي
63
إنتان جهازي
69
التوتري
< 1
النزف تحت العنكبوت
16
الشقيقة
0.1
ورم دماغي
0.1
العنقودي
أهم أسباب الصداع الثانوي:
التهاب السحايا:
●ثلاثي التشخيص:صداع شديد حاد مع ترفع حروري
وصلابة عنق.
●يثبت التشخيص بالبزل القطني.
●غالباً يوجد اشتداد بارز للألم مع حركات العين
يمكن أن يلتبس مع الشقيقة لوجود التظاهرات الرئيسية من صداع عنيف وخوف من الضياء و غثيان وإقياء
النزف داخل القحف:
●يقترح الصداع الشديد الحاد مع صلابة العنق ولكن دون الحمى النزف تحت العنكبوت.
●قد تتظاهر أم الدم المتمزقة أوالتشوه الشرياني الوريدي أو النزف داخل المتن الدماغي بالصداع وحده.
● نادراً مايكون التصوير المقطعي طبيعياً وذلك إذا كان النزف صغيراً أو تحت الثقبة الكبرى،ولذلك قد نحتاج إلى البزل القطني لوضع التشخيص النهائي للنزف تحت العنكبوت.
أورام الدماغ:
●ألم كليل متوسط الشدة و الذي يسوء بالجهد و تغيير الوضعية وقد يترافق مع غثيان وإقياء.
●يقطع النوم في حوالي 10 % من المرضى.
●الإقياء الذي يسبق ظهور الصداع بأسابيع مميز بشدة لأورام الحفرة الخلفية.
●قصة انقطاع الطمث أوثر اللبن يجب أن تقود للبحث عن ورم غدي نخامي مفرز للبرولاكتين.
●الصداع الذي يظهر من جديد عند مريض لديه خباثة معروفة يقترح إما النقائل الدماغية أو التهاب السحايا السرطاني أو الاثنين معاً
●الصداع الذي يظهر بشكل مفاجئ بعد الانحناء أو الاستواء أو السعال قد يكون بسبب كتلة في الحفرة الخلفية (أو تشوه كياري)
التهاب الشريان الصدغي:
●عمر الحدوث الوسطي 70 عاماً و تشكل النساء 65 % من الحالات.
●اعتلال العصب البصري الإقفاري المحرض بالتهاب الشرايين ذو الخلايا العرطلة هو السبب الأكبر للعمى ثنائي الجانب عند المرضى > 60 عام.
●التعرف الفوري على هذا الاضطراب هام لأن المعالجة بالقشرانيات السكرية فعالة في الوقاية من الاختلاط السابق.
●التظاهرات النموذجية هي:
صداع:وحيد الجانب أو ثنائيه، متوضع صدغياً في 50 % من المرضى،يسوء الألم عادة في الليل وغالباً يتفاقم بالتعرض للبرد.
عرج الفك.
حمى وفقد وزن.
ألم عضلات رثوي.
_______________
د.عروة بن محمد حاميش أخصائي الأمراض الباطنية بمستشفيات الحمادي بالرياض
